La réforme de la biologie médicale , une affaire à suivre

L’ ordonnance  no 2010-49  du  13  janvier  2010  relative  à  la  biologie   

médicale a suscité la création d’un collectif de plusieurs milliers de 

« biologistes  en colère ».Ce collectif sollicite, via une pétition, 

l’appui des usagers, pour amener le Parlement, à l’automne, à revenir 

sur « cette  réforme officiellement présentée comme une solution miracle 

pour améliorer le service des laboratoires d' analyses médicales ».

Avant la réforme: des laboratoires de proximité dont le personnel effectue 
sur place la majorité des analyses et, en cas d'urgence, peut débrouiller
la situation et vous éviter le passage à l'hôpital.
Après la réforme: soit le laboratoire ferme totalement et le patient 
doit aller "ailleurs", soit le laboratoire est complètement vidé de son
personnel technique ef devient uniquement  un centre de prélèvement, 
appelé pudiquement "site" !


La position du collectif est en substance la suivante :

Aux contraintes techniques d’équipements et de procédures de 

fonctionnement, s' ajoutent des baisses tarifaires importantes et répétées, 

décidées par la CNAM afin de réduire les remboursements, sous prétexte

que cette réforme permet un gain de productivité!

Les « petits » laboratoires de proximité ne pouvant faire face 

financièrement aux nouvelles obligations de cette réforme,  devront se faire

racheter. Déjà, des discours alarmistes visent à susciter le découragement 

et à les amener à céder leur outil de travail

La disparition et la dégradation de ce tissu de service médical 

de proximité, au profit de regroupements géographiques et financiers, 

aura un impact négatif important sur les emplois spécialisés

( techniciens de laboratoires, aide-laboratoires, secrétaires médicales, …

Une conséquence majeure pour l’accès aux soins des usagers :

Les infirmières n'auront plus le droit d'effectuer 

des prélèvements de sang  dans le cadre de 

leur tournée auprès des patients.

Autosatisfaction du ministre et diagnostic du professeur de santé publique

La Gazette Santé Social.fr 21/07/2011

Le ministre de la Santé Xavier Bertrand a estimé, le 19 juillet 2011,   que 

"le système de santé va mieux" car, l'an dernier, les médecins s'installant 

en milieu rural ont été plus nombreux que ceux qui l'ont quitté….   

Il a rappelé que plus 200 maisons de santé seraient prochainement implantées 

sur le territoire, y compris en milieu urbain, dans des quartiers difficiles. 

Lire le rapport HUBERT sur les freins aux coopérations de proximité.

Espérons que l’ annonce du ministre sera plus sérieuse que celle qui 

prévoyait le démarrage de la généralisation du Dossier Médical Personnel

au mois de juillet….2007 . En 2011, on expérimente encore…

Dans « Le Monde »  du jeudi 28 juillet 2011 cité par La Gazette .fr  , 

le professeur de santé publique et spécialiste de l'aménagement du territoire, 

Emmanuel Vigneron, connu pour ses études sur l'accès aux soins, 

dénonce "les inégalités plus grandes aujourd'hui que par le passé" en matière d'hospitalisations. 

Les nouvelles cartes de cet universitaire de Montpellier (Hérault) montrent des écarts
importants entre les territoires pour des interventions chirurgicales très courantes, 
comme par exemple l’opération de la cataracte.Cet acte chirurgical, le plus pratiqué 
en France avec 670 000 interventions en 2010, est beaucoup plus fréquent à Paris, 
dans le sud-est et sur le littoral atlantique alors qu’il est rarissime dans les Ardennes 
ou dans le Morvan…
Le dépistage très inégal, effectué par les ophtalmologistes, eux-mêmes 
très mal répartis  sur le territoire, est une explication du phénomène, 
de même que les différences de revenus     

A l’inverse, des petits hôpitaux de territoires défavorisés pratiquent trop
d’interventions souvent moins nécessaires, comme les appendicectomies,
notamment par « manque d’accès à l’imagerie médicale pour vérifier si l’opération est nécessaire ».

Des contraintes juridiques pour les regroupements de coopération .

Un regroupement pluridisciplinaire exige un cadre sécurisé au niveau fiscal 

et social analogue à celui dont disposent les « établissements de santé »,

pour exercer les actes de soins en inter professionnalité, bénéficier de

subventions publiques ou de dons, partager des honoraires entre les

différentes catégories de professionnels de santé) …

Le rapport HUBERT évoque 3 types de statuts existant et montre les limites

de leur utilisation pour une coopération large qui réponde aux besoins 

d’ accès aux soins, notamment de premier recours.

-Le groupement de coopération sanitaire (GCS)  est sécurisé sur le plan du droit fiscal.

 Mais …Il n’est pas ouvert aujourd’hui aux structures de soins ambulatoires

-La société d’exercice libéral (SEL) sert déjà de support à quelques MSP ;

   le fait qu’elle ne puisse être que mono professionnelle en limite l’usage.

-La société coopérative facilite le rassemblement en une même société 

de professionnels qui veulent conserver leur indépendance. Aujourd’hui, dans 

le secteur de la santé, il n'existe qu'une seule société coopérative adaptée 

au milieu médical : les sociétés coopératives hospitalières de médecins.

Obstacles au partage de l’information entre praticiens d’une MSP / PSP

Le code de santé publique ainsi que le code de déontologie 

des médecins limitent l’échange d’informations médicalisées.

Le partage d’information entre médecins et professionnels soignants

se heurte à des obstacles législatifs et déontologiques dans le champ

libéral alors qu’il va de soi dans le secteur hospitalier...

L’absence de dossier unique et partagé est un frein majeur au 

développement des MSP/PSP et surtout à leur efficacité organisationnelle, 

le sens même de leur création étant l’amélioration de la coordination 

des soins et la coopération interprofessionnelle.

Il convient aujourd’hui de dépasser des modes de fonctionnement archaïques 

qui empêcheraient par exemple  infirmiers,  pharmaciens,  masseurs -

kinésithérapeutes… d’avoir accès aux données du patient, 

il est indispensable que soit autorisé le partage d’informations médicalisées 

entre les différents professionnels quels qu’ils soient, dès lors que sont 

garantis la sécurisation des données et le respect des droits du patient

 

Cette question est à rapprocher de la relance -espérons-le réussie- du 

D M P  Dossier Médical Personnel, dont la raison d’être est le partage 

d’informations entre professionnels autorisés , qu’ils soient ou non 

regroupés sur un même site.

Lever les contraintes réglementaires du référentiel des professions

« Sortir d’une définition des professions de santé établie sur des décrets d’actes » 

propose le rapport HUBERT

Le cadre réglementaire actuel des différentes professions de santé 

est rigide et extrêmement lourd puisqu’une procédure législative s’avère

obligatoire pour modifier la référence aux décrets d’actes..
Comment sortir du cadre actuel de la définition des professions  pour 

apporter au plus tôt une réponse  aux besoins des usagers de la santé ?

Une refonte de ces textes établie pour les professions de santé, 

qu’elles soient médicales ou paramédicales, doit privilégier 

la notion de mission sur celle de tâches. 

Il est   impératif d’avoir une lecture transversale des  professions et non plus 

une approche profession par profession, sous peine de voir ces révisions

être inspirées plus par le souci de protéger que par le souhait d’innover.

Ce système  existe déjà dans certains pays anglo-saxons et en Allemagne  .

Exemples :

- coopération entre médecins et sages femmes

- délégation à des infirmières  pour certaines maladies chroniques 

-délégation d’actes d’ophtalmologie. ou de chirurgie dentaire…

Il est par ailleurs évident que cette nouvelle approche de l’offre de soins   

non seulement ne doit pas se faire au détriment de la qualité et de la 

sécurité des soins mais  doit ouvrir des perspectives d’amélioration  

significatives. La notion de mission devrait donc être complétée par la mise à jour 

de protocoles  précisant notamment les limites de transfert à ne pas dépasser.

 Il n’est pas interdit de commencer par le plus facile et le plus acceptable ! 

Et, dans cet esprit, de privilégier  le partage des compétences entre 

professionnels réunis dans un cadre organisé et reconnu, tel que 

les maisons ou les pôles de santé 

Les coopérations OUI !….MAIS ?

Les expériences bien que limitées de coopération permettent d’identifier des bénéfices 
et des contraintes pour les  principaux acteurs du système :

-         les usagers

-         les professionnels de santé, ici des soignants de proximité

-         les « payant »  de l’assurance maladie

Pour ce qui concerne les usagers, les inégalités de l’offre de soins selon la position 

dans un territoire conduit à une très grande diversité des attentes d’amélioration
( à ressources disponibles équivalentes pour sa santé).

Le changement majeur est de passer d’un « médecin traitant » personnalisé à une « structure traitante ». Il s’agit en quelque sorte de généraliser une polyvalence 
comme pour la « médecine de garde » ( la Permanence Des Soins ).

Les réticences pour cette « révolution » des comportements, surtout venant des « aînés »,
sont fort compréhensibles et expliquent la faible pression citoyenne pour

une telle modernisation de l’accès aux soins.
A contrario, lorsqu’il s’agit de fermer un service hospitalier de chirurgie ou de maternité, la mobilisation au niveau local connaît parfois des formes aigües.

C’est la grande difficulté d’une approche globale de l’organisation sanitaire d’un territoire.

Pour les professionnels de santé, l’évaluation conduite par l’I R D E S   sur les maisons de santé en 2008  montre que ces structures, en rompant avec l’isolement, permet d’améliorer les conditions d’exercice et le cadre de travail. L’équipement y est supérieur à la moyenne, les pratiques coopératives bien qu’essentiellement informelles permettent aux professionnels de santé d’échanger, les conditions de travail y sont plus souples, les périodes de congés plus longues à activité égale. Bien qu’il s’agisse d’un nombre limité dans cette évaluation , on peut faire l’hypothèse que ces structures d’exercice regroupé et pluridisciplinaire semblent répondre aux aspirations des  professionnels.

Ce sont  le plus souvent des médecins qui ont su entraîner avec eux, dans ce qu’il convient d’appeler une aventure, d’autres professionnels de santé.
Quelles sont donc les difficultés qui conduisent à une mise en place aussi limitée

de ce type de coopération régulièrement annoncées comme ayant le soutien , y compris financier, des pouvoirs publics ?

Quant au rôle des financeurs : sécurité sociale,  mutuelles et compagnies d’assurances, elles ont assurément un rôle important dans l’émergence de nouvelles solutions.
A quelles conditions peuvent-elles être des locomotives au bénéfice des usagers sans augmentation du coût global des soins ?

Une nouvelle jeunesse pour les « Centres de Santé » ?

Un centre de santé est un lieu de soins de proximité. Il s’agit ici des 
« centres de santé polyvalents ». La médecine générale y est le pivot 
d’un travail en équipe pluridisciplinaire qui peut comprendre :
médecins spécialistes, chirurgiens dentistes, sage-femmes, infirmiers,    
kinésithérapeutes,  diététiciens, psychothérapeutes et/ou  assistants sociaux.

Sur le plan médical les centres de santé sont habituellement partie prenante 
des réseaux de soins locaux, en association avec les médecins de ville 
et les hôpitaux. Les centres de santé travaillent en liaison avec 
les services sociaux municipaux ou départementaux. On trouve souvent 
sur place des permanences sociales.




La raison d’être première des centres de santé est d’être un lieu  
accessible à tous sur des horaires élargis  où l’usager est assuré 
de trouver un éventail de soins de premier recours assez large. 


Au delà  des soins, les Centres de Santé ont  vocation à une prise 
en charge globale de la santé des patients, incluant l’éducation 
thérapeutique et sanitaire, la prévention, le dépistage et la lutte 
contre les inégalités sociales de santé.
Tous les centres de santé pratiquent le tiers-payant et accueillent
gratuitement les bénéficiaires de la Couverure Maladie Universelle
(CMU complémentaire) et de l’Aide Médicale d’Etat.


En l’absence de dénombrement précis, on estime qu’il y a en France 
environ 350 centres de santé polyvalents  recensés, par département, 
sur le site               http://www.lescentresdesante.com/article130.html

Un des freins au développement de ces structures est la difficulté 
d’équilibrer un budget sans faire appel à des aides financières 
notamment des communes d’implantation.

La reconnaissance par la loi H P S T de ces structures dans l’objectif 
de l’amélioration de l’égalité d’accès à des soins de qualité ouvre des
perspectives de renouveau des centres existants et  de création. 
C’est la responsabilité de l’Agence Régionale de Santé  de les situer 
à leur place optimale dans l’organisation régionale des soins   ( S R O S )