Le « partage » des activités de soins ne va pas de soi

En France, dans le code de la santé publique, les professionnels 

de santé  sont classés  en trois grandes catégories   : les professions 

médicales (médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes), 

les professions pharmaceutiques (pharmaciens et préparateurs) 

et les auxiliaires médicaux

Si les coopérations « incontournables » entre professionnels de santé

ne sont pas dans la culture des professionnels, c’est dans une large mesure 

parce que l’autorisation de réaliser certains actes est donnée de façon 

restrictive , liée à la possession de diplômes particuliers déterminés par la loi

Depuis 2004, la Haute Autorité de Santé a piloté un certain nombre 

d’expérimentations en collaboration avec l’ Observatoire National 

de la Démographie  des Protections de Santé . Les méthodes et les 

conclusions de ces expérimentations sont disponibles sur le site de la H A S    

http://www.has-sante.fr/

Le rapport HUBERT 3.1. estime que « Le nombre d’expérimentations

conduites en application de la loi de 2004 est réduit » et que  

"La loi HPST a tiré leçon de la faiblesse du nombre d’initiatives et 

a ouvert la voie aux évolutions structurelles en sortant du caractère 

expérimental inscrit dans la loi de 2004. 

Cette loi  met en place un système de dérogation des conditions 

légales d’exercice de leur profession qui autorise les professionnels 

de santé à s’engager dans une démarche de coopération dont l’objet

est d’opérer entre eux des transferts de tâches ou d’actes de soins. »

Ces dérogations doivent avoir l’accord de l’Agence Régionale de Santé

.

Coopérations incontournables pour les soins primaires

Par lettre en date du 27 avril 2010, Monsieur le Président de la République a confié 

à Madame le Docteur Elisabeth HUBERT, la mission d’organiser une large concertation 

sur la médecine de proximité et de proposer des mesures concrètes en réponse aux 

difficultés structurelles que connaît la médecine ambulatoire depuis des années.

Heureusement,  le Docteur Hubert et son équipe  ont commencé par la lecture des 

nombreux rapports rédigés ces dernières années .Nombreuses ont été les commissions 

constituées, les constats et les propositions pour faire évoluer notre système de soins. 

Multiples sont les analyses publiées, que ce soient par l’IRDES, le HCAAM, 

des associations d’élus ou par des experts géographes, économistes …, toutes montrant

les risques que nous encourons au regard des problèmes de démographie médicale…

Conscients donc de remettre l’ouvrage sur le métier pour la nième fois, les experts 

de la mission se sont  préoccupés d’identifier les freins  à l’adaptation de
l’offre de soins de premiers recours alors que des expérimentations 
très encourageantes depuis plusieurs années se sont heurtées à de fortes 
réticences des « acteurs »  pour les généraliser.

En résumé :

Favoriser et accompagner les coopérations entre professionnels de santé est une 

première étape indispensable pour développer un nouveau modèle d’organisation

des soins, tant les mentalités demandent encore à bouger sur l’idée de partage d’activités.

Il faut ensuite créer les conditions matérielles du succès de l’exercice de cette pluridisciplinarité 

et lui offrir un cadre approprié. 

C’est tout l’enjeu des maisons de santé  MSP et des pôles de santé PSP.

 

Optimisme sur les résultats escomptés :

"Anticipée, préparée et non subie, la coopération entre professionnels 
de santé constitue une chance pour tous les professionnels de santé, 
une garantie d’accès à une offre de santé de proximité pour les populations 
et porteuse d’une plus grande efficience et d’une meilleure qualité 
de notre système de santé. 

Prudence   sur les délais de faisabilité :

"Il convient de ne pas céder à l’effet de mode ou résumer ces projets à de l’immobilier. 

Ces initiatives doivent répondre à une démarche des professionnels de santé eux mêmes,

ne peuvent leur être imposées par les seuls médecins. 

Ne nous faisons pas d’illusions, même si une réelle dynamique est en oeuvre 

sur le terrain, le pays ne sera pas dans les trois ans couvert de MSP ou de PSP. 

Ce n’est ni possible ni d’ailleurs souhaitable. En effet, pour être efficients et 

répondre aux besoins des populations, ces regroupements de professionnels 

mettent nécessairement du temps pour se déployer tant est long la maturation 

de telles idées et spécifique chaque situation".

 MORALITE

Usagers , en attendant  de desserrer les freins, 

                                                            soignez-bien votre "médecin traitant"

Distribuer des soins ou prendre en charge un « patient » ?

Les « soins de premier recours » ou « soins primaires » constituent  

le premier accès au système de santé, porte d’entrée vers 

les soins secondaires et tertiaires.

La multiplicité des acteurs de soins primaires, médicaux et paramédicaux , 

acteurs du social, impose des échanges entre professionnels via une

coordination des soins ; mais le partage des compétences entre eux,

leur coopération et leur coordination ne font pas  l’objet d’un cadre 

juridique satisfaisant.

Un constat : « le système de santé français peine à organiser 

le parcours du patient, qu’il s’agisse de prises en charge successives

(ville, court séjour, moyen séjour, médico social, domicile) ou de prises 

en charge simultanées », notamment pour les malades chroniques 

et les personnes âgées. Le manque de coordination entre la ville, 

les urgences, l’hospitalisation et les structures médico-sociales

peut engendrer de véritables pertes de chances.. 

En instituant le dispositif du médecin traitant, la loi du 13 août 2004   

fait du médecin généraliste le « pivot » du système de santé ; 

il devient le spécialiste du premier recours »

La participation active du  patient et de son entourage dans cette

coordination a des aspects très positifs pour en faire des usagers

responsables. Encore faut-il que le généraliste « pivot » ait la possibilité 

effective d’être à la fois pilote et appui de cette autocoordination.

Cette question ne se pose pas que dans les « déserts médicaux ».
Elle concerne également les zones convenablement dotées.

C’est  une remise en question profonde de l’organisation des soins sur un territoire qui  est maintenant confiée aux Agences régionales de Santé par la loi par ailleurs fort contestée "Hôpital Patients Santé et Territoires".

On jugera l’arbre à ses fruits.

Une histoire belge de soignants et de soignés dans des maisons médicales

dans Médiapart 15 Octobre 2008 Par Jacques Pouzet

Edition : Service public d'accès aux soins et Territoires

Le N°41 (2^ème trimestre 2008)  de la revue « PRATIQUES   les cahiers 

de la médecine utopiques » commente, sous la plume de Thomas Mordant,

poète, peintre et militant social, l’esprit de ces espaces de travail collectif

où les soignants et les soignés inventent des relations dans lesquels

la recherche du lien social est partie intégrante des soins. Extraits.

Des relations soignés - soignants « ….le patient choisit son 

ou ses soignant(s), en change s’il le souhaite…  les soignants 

se remplacent souvent les uns les autres » ..pour des raisons d’agendas 

ou pour une meilleure utilisation des la compétences.              

Des relations soignés -soignés, notamment dans la salle d’attente, 

un lieu ouvert, agréable et accueillant où les conversations s’engagent,

où les gens cèdent leur tour facilement… et où la thérapie commence…

Des relations soignants – soignants où le travail en commun stimule

les qualifications et favorise l’orientation vers des spécialistes et où 

se manifeste le respect entre les différents professionnels de santé :

médecins, infirmiers, kinés…                                                          

On aura compris qu’il s’agit d’une démarche militante , associée 

à la gratuité pour les soins primaires comme autrefois dans le « dispensaire ».

A l’heure où on multiplie les expérimentations … ce qui permet de retarder 

l’investissement dans l’action, celle-ci en vaut bien d’autres.

Restreindre la « liberté d’installation » des médecins libéraux ???

Depuis la mission du professeur Yvon Berland ( 2004 ), une panoplie 

de mesures a été recensée pour corriger les inégalités d’accès aux soins

résultant de cette « désertification médicale », mesures destinées 

à freiner les départs et/ou à inciter l’installation de praticiens.

  
En 2010, selon une enquête d’associations d’usagers : le CISS,  

les Accidentés de la Vie et l’UNAF , « les mesures de régulation existantes

se sont révélées inefficaces pour assurer une meilleure répartition 

des effectifs médicaux » .... :« les aides délivrées par l’Etat,

l’Assurance maladie ou les collectivités locales, malgré leurs montants 

parfois élevés, ont arrosé le sable !!!. »

 

D’où la  proposition : « mettre en place une régulation de l’installation 

des médecins à l’instar de ce qui existe  pour d’autres professionnels 

de santé et/ou dans d’autres pays européens de développement 

comparable au nôtre.

2008,  Proposition  d’ un rapport du député Marc BERNIER : 

« Sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation 

des médecins libéraux, mettre des freins à l’installation de 

professionnels de santé dans les zones déjà sur - dotées en offre 
de soins,  dans un premier temps par des mesures « désincitatives »
comme, par exemple, une modulation de la prise en charge 
de leurs cotisations  sociales par l’assurance maladie.

Déjà, en 2007, l’Académie de médecine évoque la possibilité de recourir,

en dernier ressort, à des mécanismes coercitifs et le Haut Conseil 
pour l’Avenir de l’Assurance Maladie juge nécessaire de dépasser
la politique actuelle de « moindre contrainte » 
(Extraits du Rapport N° 14 de Jean- Marc Juilhard au Sénat (Octobre 2007)).



Or :

La pratique libérale de la médecine énonce, dans ce qu'on a appelé la

« Charte de la Médecine libérale ».(novembre 1927),  le principe de 

la liberté d’installation des médecins, considérée par les praticiens 

comme une garantie de leur indépendance.

On peut souhaiter que ce débat sur les principes soit tranché clairement, 

ne serait-ce que pour éviter les  voies sans issues d’une meilleure couverture 

territoriale de l’accès aux soins de premier recours ;

Les pistes prometteuses comportent une très large remise en  

cause des rôles respectifs des acteurs de l’offre de soins   

et du comportement des usagers. 

Généraliser à rythme accéléré les expérimentations positives est

une exigence forte pour maintenir l’égalité entre les territoires.

 

Choisir un « médecin traitant »

C’est le point d’entrée médical dans le système( l’autre, économique, 

étant l'accès à la « couverture maladie »)

Dans sa grande bonté (et ses « valeurs ») la République laisse à chacun

la liberté de choisir son « médecin traitant ».  

Pour les populations de certains territoires, c’est comme la liberté de choix,

au cœur du Sahara de l’ oasis où se rafraîchir. 

On parle d’ailleurs  de « déserts médicaux ».

En effet, la principale tendance lourde de l’évolution de l’offre de soins  , 

c’est la quasi disparition progressive des médecins généralistes 

( les spécialistes sont déjà partis) dans des zones autrefois dites « blanches » 

et maintenant appelées « sous médicalisées» ou « sous dotées »

La densité médicale : nombre de médecins pour 100 000 habitants fait apparaître 

des écarts très importants entre les départements dont la densité est inférieure 

ou supérieure de 30% par rapport à la moyenne nationale.

Toutefois, ces chiffres par département ne rendent absolument pas compte 

des écarts entre d'une part agglomérations urbaines et d'autre part,

cantons ruraux ou zones dites « sensibles » qui parfois n’ont plus de généralistes.

En 2004, une mission confiée par le ministre Philippe Douste-Blazy 

au Professeur Yvon Berland Président de l’Observatoire National 

des Professions de Santé constitue le début d’une saga de diagnostics,

par les pouvoirs publics, les élus nationaux et locaux et les associations 

de professionnels et d’usagers…

L’étiologie étant aussi parfaitement maîtrisée , on peut s’étonner 

de l’impuissance des  acteurs cités ci-dessus:

Inutile de s’épuiser à contrer des tendances lourdes irréversibles

Construire sans délai sur l’ensemble du territoire une offre de soins

répondant aux évolutions démographiques et tirant parti de toutes les 

technologies éprouvées, ou à éprouver en ce qui concerne la « télésanté ».

L’offre de soins sur le territoire

Un « bien portant » étant « un malade qui s’ignore », c’est donc la totalité 

de la population française qui est concernée par l’accès aux soins.

Pour chaque usager, l’intérêt d’une information sur l’offre de soins 

à laquelle il est susceptible d’avoir accès en cas de besoin est tout autant 

importante que la  connaissance de l’offre d’éducation, de culture, 

de sports et loisirs, de sécurité civile….
Cette information - qui peut s’avérer vitale- est tout à fait insuffisante, 

voire inexistante ou erronée.C’est une condition essentielle – négligée- 

d’efficience pour le « système » de permettre à chacun   d’emprunter 

le meilleur « parcours de soins »  lorsqu’il  en ressent le besoin.

Ce blog atteindra son but s’il contribue à susciter l’ attention du lecteur 

sur une meilleure perception de l’offre de soins de son territoire , 

à son profit personnel et pour une meilleure utilisation 

des ressources collectives sanitaires et médico sociales.

Sur un territoire donné, l’offre de soins est constituée des professionnels de santé  

«  de ville » : médecins généralistes et spécialistes, paramédicaux ( agréés), 

des pharmacies et des établissements de soins : courts, moyens, longs séjours

L’offre de soins comporte une grande variété de structures juridiques: 

professions libérales individuelles ou en groupe, entreprises petites et moyennes

du secteur privé, établissements publics, privés sans but lucratif.

Enfin cette offre de soins s’inscrit dans des réglementations de santé publique 

et des Schémas  Régionaux d’Organisation Sanitaire – S R O S