Obstacles au partage de l’information entre praticiens d’une MSP / PSP

Le code de santé publique ainsi que le code de déontologie 

des médecins limitent l’échange d’informations médicalisées.

Le partage d’information entre médecins et professionnels soignants

se heurte à des obstacles législatifs et déontologiques dans le champ

libéral alors qu’il va de soi dans le secteur hospitalier...

L’absence de dossier unique et partagé est un frein majeur au 

développement des MSP/PSP et surtout à leur efficacité organisationnelle, 

le sens même de leur création étant l’amélioration de la coordination 

des soins et la coopération interprofessionnelle.

Il convient aujourd’hui de dépasser des modes de fonctionnement archaïques 

qui empêcheraient par exemple  infirmiers,  pharmaciens,  masseurs -

kinésithérapeutes… d’avoir accès aux données du patient, 

il est indispensable que soit autorisé le partage d’informations médicalisées 

entre les différents professionnels quels qu’ils soient, dès lors que sont 

garantis la sécurisation des données et le respect des droits du patient

 

Cette question est à rapprocher de la relance -espérons-le réussie- du 

D M P  Dossier Médical Personnel, dont la raison d’être est le partage 

d’informations entre professionnels autorisés , qu’ils soient ou non 

regroupés sur un même site.

Lever les contraintes réglementaires du référentiel des professions

« Sortir d’une définition des professions de santé établie sur des décrets d’actes » 

propose le rapport HUBERT

Le cadre réglementaire actuel des différentes professions de santé 

est rigide et extrêmement lourd puisqu’une procédure législative s’avère

obligatoire pour modifier la référence aux décrets d’actes..
Comment sortir du cadre actuel de la définition des professions  pour 

apporter au plus tôt une réponse  aux besoins des usagers de la santé ?

Une refonte de ces textes établie pour les professions de santé, 

qu’elles soient médicales ou paramédicales, doit privilégier 

la notion de mission sur celle de tâches. 

Il est   impératif d’avoir une lecture transversale des  professions et non plus 

une approche profession par profession, sous peine de voir ces révisions

être inspirées plus par le souci de protéger que par le souhait d’innover.

Ce système  existe déjà dans certains pays anglo-saxons et en Allemagne  .

Exemples :

- coopération entre médecins et sages femmes

- délégation à des infirmières  pour certaines maladies chroniques 

-délégation d’actes d’ophtalmologie. ou de chirurgie dentaire…

Il est par ailleurs évident que cette nouvelle approche de l’offre de soins   

non seulement ne doit pas se faire au détriment de la qualité et de la 

sécurité des soins mais  doit ouvrir des perspectives d’amélioration  

significatives. La notion de mission devrait donc être complétée par la mise à jour 

de protocoles  précisant notamment les limites de transfert à ne pas dépasser.

 Il n’est pas interdit de commencer par le plus facile et le plus acceptable ! 

Et, dans cet esprit, de privilégier  le partage des compétences entre 

professionnels réunis dans un cadre organisé et reconnu, tel que 

les maisons ou les pôles de santé 

Les coopérations OUI !….MAIS ?

Les expériences bien que limitées de coopération permettent d’identifier des bénéfices 
et des contraintes pour les  principaux acteurs du système :

-         les usagers

-         les professionnels de santé, ici des soignants de proximité

-         les « payant »  de l’assurance maladie

Pour ce qui concerne les usagers, les inégalités de l’offre de soins selon la position 

dans un territoire conduit à une très grande diversité des attentes d’amélioration
( à ressources disponibles équivalentes pour sa santé).

Le changement majeur est de passer d’un « médecin traitant » personnalisé à une « structure traitante ». Il s’agit en quelque sorte de généraliser une polyvalence 
comme pour la « médecine de garde » ( la Permanence Des Soins ).

Les réticences pour cette « révolution » des comportements, surtout venant des « aînés »,
sont fort compréhensibles et expliquent la faible pression citoyenne pour

une telle modernisation de l’accès aux soins.
A contrario, lorsqu’il s’agit de fermer un service hospitalier de chirurgie ou de maternité, la mobilisation au niveau local connaît parfois des formes aigües.

C’est la grande difficulté d’une approche globale de l’organisation sanitaire d’un territoire.

Pour les professionnels de santé, l’évaluation conduite par l’I R D E S   sur les maisons de santé en 2008  montre que ces structures, en rompant avec l’isolement, permet d’améliorer les conditions d’exercice et le cadre de travail. L’équipement y est supérieur à la moyenne, les pratiques coopératives bien qu’essentiellement informelles permettent aux professionnels de santé d’échanger, les conditions de travail y sont plus souples, les périodes de congés plus longues à activité égale. Bien qu’il s’agisse d’un nombre limité dans cette évaluation , on peut faire l’hypothèse que ces structures d’exercice regroupé et pluridisciplinaire semblent répondre aux aspirations des  professionnels.

Ce sont  le plus souvent des médecins qui ont su entraîner avec eux, dans ce qu’il convient d’appeler une aventure, d’autres professionnels de santé.
Quelles sont donc les difficultés qui conduisent à une mise en place aussi limitée

de ce type de coopération régulièrement annoncées comme ayant le soutien , y compris financier, des pouvoirs publics ?

Quant au rôle des financeurs : sécurité sociale,  mutuelles et compagnies d’assurances, elles ont assurément un rôle important dans l’émergence de nouvelles solutions.
A quelles conditions peuvent-elles être des locomotives au bénéfice des usagers sans augmentation du coût global des soins ?

Une nouvelle jeunesse pour les « Centres de Santé » ?

Un centre de santé est un lieu de soins de proximité. Il s’agit ici des 
« centres de santé polyvalents ». La médecine générale y est le pivot 
d’un travail en équipe pluridisciplinaire qui peut comprendre :
médecins spécialistes, chirurgiens dentistes, sage-femmes, infirmiers,    
kinésithérapeutes,  diététiciens, psychothérapeutes et/ou  assistants sociaux.

Sur le plan médical les centres de santé sont habituellement partie prenante 
des réseaux de soins locaux, en association avec les médecins de ville 
et les hôpitaux. Les centres de santé travaillent en liaison avec 
les services sociaux municipaux ou départementaux. On trouve souvent 
sur place des permanences sociales.




La raison d’être première des centres de santé est d’être un lieu  
accessible à tous sur des horaires élargis  où l’usager est assuré 
de trouver un éventail de soins de premier recours assez large. 


Au delà  des soins, les Centres de Santé ont  vocation à une prise 
en charge globale de la santé des patients, incluant l’éducation 
thérapeutique et sanitaire, la prévention, le dépistage et la lutte 
contre les inégalités sociales de santé.
Tous les centres de santé pratiquent le tiers-payant et accueillent
gratuitement les bénéficiaires de la Couverure Maladie Universelle
(CMU complémentaire) et de l’Aide Médicale d’Etat.


En l’absence de dénombrement précis, on estime qu’il y a en France 
environ 350 centres de santé polyvalents  recensés, par département, 
sur le site               http://www.lescentresdesante.com/article130.html

Un des freins au développement de ces structures est la difficulté 
d’équilibrer un budget sans faire appel à des aides financières 
notamment des communes d’implantation.

La reconnaissance par la loi H P S T de ces structures dans l’objectif 
de l’amélioration de l’égalité d’accès à des soins de qualité ouvre des
perspectives de renouveau des centres existants et  de création. 
C’est la responsabilité de l’Agence Régionale de Santé  de les situer 
à leur place optimale dans l’organisation régionale des soins   ( S R O S )

Le « partage » des activités de soins ne va pas de soi

En France, dans le code de la santé publique, les professionnels 

de santé  sont classés  en trois grandes catégories   : les professions 

médicales (médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes), 

les professions pharmaceutiques (pharmaciens et préparateurs) 

et les auxiliaires médicaux

Si les coopérations « incontournables » entre professionnels de santé

ne sont pas dans la culture des professionnels, c’est dans une large mesure 

parce que l’autorisation de réaliser certains actes est donnée de façon 

restrictive , liée à la possession de diplômes particuliers déterminés par la loi

Depuis 2004, la Haute Autorité de Santé a piloté un certain nombre 

d’expérimentations en collaboration avec l’ Observatoire National 

de la Démographie  des Protections de Santé . Les méthodes et les 

conclusions de ces expérimentations sont disponibles sur le site de la H A S    

http://www.has-sante.fr/

Le rapport HUBERT 3.1. estime que « Le nombre d’expérimentations

conduites en application de la loi de 2004 est réduit » et que  

"La loi HPST a tiré leçon de la faiblesse du nombre d’initiatives et 

a ouvert la voie aux évolutions structurelles en sortant du caractère 

expérimental inscrit dans la loi de 2004. 

Cette loi  met en place un système de dérogation des conditions 

légales d’exercice de leur profession qui autorise les professionnels 

de santé à s’engager dans une démarche de coopération dont l’objet

est d’opérer entre eux des transferts de tâches ou d’actes de soins. »

Ces dérogations doivent avoir l’accord de l’Agence Régionale de Santé

.

Coopérations incontournables pour les soins primaires

Par lettre en date du 27 avril 2010, Monsieur le Président de la République a confié 

à Madame le Docteur Elisabeth HUBERT, la mission d’organiser une large concertation 

sur la médecine de proximité et de proposer des mesures concrètes en réponse aux 

difficultés structurelles que connaît la médecine ambulatoire depuis des années.

Heureusement,  le Docteur Hubert et son équipe  ont commencé par la lecture des 

nombreux rapports rédigés ces dernières années .Nombreuses ont été les commissions 

constituées, les constats et les propositions pour faire évoluer notre système de soins. 

Multiples sont les analyses publiées, que ce soient par l’IRDES, le HCAAM, 

des associations d’élus ou par des experts géographes, économistes …, toutes montrant

les risques que nous encourons au regard des problèmes de démographie médicale…

Conscients donc de remettre l’ouvrage sur le métier pour la nième fois, les experts 

de la mission se sont  préoccupés d’identifier les freins  à l’adaptation de
l’offre de soins de premiers recours alors que des expérimentations 
très encourageantes depuis plusieurs années se sont heurtées à de fortes 
réticences des « acteurs »  pour les généraliser.

En résumé :

Favoriser et accompagner les coopérations entre professionnels de santé est une 

première étape indispensable pour développer un nouveau modèle d’organisation

des soins, tant les mentalités demandent encore à bouger sur l’idée de partage d’activités.

Il faut ensuite créer les conditions matérielles du succès de l’exercice de cette pluridisciplinarité 

et lui offrir un cadre approprié. 

C’est tout l’enjeu des maisons de santé  MSP et des pôles de santé PSP.

 

Optimisme sur les résultats escomptés :

"Anticipée, préparée et non subie, la coopération entre professionnels 
de santé constitue une chance pour tous les professionnels de santé, 
une garantie d’accès à une offre de santé de proximité pour les populations 
et porteuse d’une plus grande efficience et d’une meilleure qualité 
de notre système de santé. 

Prudence   sur les délais de faisabilité :

"Il convient de ne pas céder à l’effet de mode ou résumer ces projets à de l’immobilier. 

Ces initiatives doivent répondre à une démarche des professionnels de santé eux mêmes,

ne peuvent leur être imposées par les seuls médecins. 

Ne nous faisons pas d’illusions, même si une réelle dynamique est en oeuvre 

sur le terrain, le pays ne sera pas dans les trois ans couvert de MSP ou de PSP. 

Ce n’est ni possible ni d’ailleurs souhaitable. En effet, pour être efficients et 

répondre aux besoins des populations, ces regroupements de professionnels 

mettent nécessairement du temps pour se déployer tant est long la maturation 

de telles idées et spécifique chaque situation".

 MORALITE

Usagers , en attendant  de desserrer les freins, 

                                                            soignez-bien votre "médecin traitant"

Distribuer des soins ou prendre en charge un « patient » ?

Les « soins de premier recours » ou « soins primaires » constituent  

le premier accès au système de santé, porte d’entrée vers 

les soins secondaires et tertiaires.

La multiplicité des acteurs de soins primaires, médicaux et paramédicaux , 

acteurs du social, impose des échanges entre professionnels via une

coordination des soins ; mais le partage des compétences entre eux,

leur coopération et leur coordination ne font pas  l’objet d’un cadre 

juridique satisfaisant.

Un constat : « le système de santé français peine à organiser 

le parcours du patient, qu’il s’agisse de prises en charge successives

(ville, court séjour, moyen séjour, médico social, domicile) ou de prises 

en charge simultanées », notamment pour les malades chroniques 

et les personnes âgées. Le manque de coordination entre la ville, 

les urgences, l’hospitalisation et les structures médico-sociales

peut engendrer de véritables pertes de chances.. 

En instituant le dispositif du médecin traitant, la loi du 13 août 2004   

fait du médecin généraliste le « pivot » du système de santé ; 

il devient le spécialiste du premier recours »

La participation active du  patient et de son entourage dans cette

coordination a des aspects très positifs pour en faire des usagers

responsables. Encore faut-il que le généraliste « pivot » ait la possibilité 

effective d’être à la fois pilote et appui de cette autocoordination.

Cette question ne se pose pas que dans les « déserts médicaux ».
Elle concerne également les zones convenablement dotées.

C’est  une remise en question profonde de l’organisation des soins sur un territoire qui  est maintenant confiée aux Agences régionales de Santé par la loi par ailleurs fort contestée "Hôpital Patients Santé et Territoires".

On jugera l’arbre à ses fruits.